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Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040-7410-0
Fax: 040-7410-54647
Mail: ed.eku@ofni

http://www.uke.de
  • Anzahl Betten: 1.741
  • Anzahl der Fachabteilungen: 36
  • Vollstationäre Fallzahl: 77.457
  • Teilstationäre Fallzahl: 10.627
  • Ambulante Fallzahl: 320.569
  • Fallzahl der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB): 17
  • Krankenhausträger: Freie und Hansestadt Hamburg
  • Art des Trägers: öffentlich
  • Universitätsklinikum
  • Akademisches Lehrkrankenhaus
Externe vergleichende Qualitätssicherung
Weitere Informationen
Bezeichnung
Teilnahme externe Qualitätssicherung ja
Bezeichnung
Teilnahme externe Qualitätssicherung ja
  • Qualität bei der Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP)
    Keine Teilnahme
Erbrachte Menge 72
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 85
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 66
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 31
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 120
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 278
Ausnahme? Keine Ausnahme
Erbrachte Menge 55
Ausnahme? Keine Ausnahme
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 72
Leistungsmenge Prognosejahr: 63
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 85
Leistungsmenge Prognosejahr: 68
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 66
Leistungsmenge Prognosejahr: 53
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 31
Leistungsmenge Prognosejahr: 38
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 120
Leistungsmenge Prognosejahr: 92
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 278
Leistungsmenge Prognosejahr: 157
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 55
Leistungsmenge Prognosejahr: 40
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 246
Leistungsmenge Prognosejahr: 256
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 28
Leistungsmenge Prognosejahr: 32
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Nr. Erläuterung
CQ03 Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung der Positronenemissionstomographie (PET) in Krankenhäusern bei den Indikationen nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) und solide Lungenrundherde
CQ05 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – Perinatalzentrum LEVEL 1
CQ02 Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten
CQ24 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der allogenen Stammzelltransplantation bei Multiplem Myelom (gültig bis zum 30. Juni 2022)
CQ01 Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma
CQ08 Maßnahmen zur Qualitätssicherung der herzchirurgischen Versorgung bei Kindern und Jugendlichen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V
CQ30 Qualitätssicherungs-Richtlinie zur interstitiellen LDR-Brachytherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risikoprofil (seit dem 8. Januar 2021 in Kraft)
CQ25 Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
CQ26 Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der gezielten Lungendenervierung durch Katheterablation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung
CQ27 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem (QS-Richtlinie bronchoskopische LVR /QS-RL BLVR)
CQ29
  • Klärender Dialog abgeschlossen: nein
  • Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
  • Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
  • Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: ja
Anzahl Gruppe
887 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
317 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
298 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

  • Liegt ein Schutzkonzept vor? Nein
  • Maßnahmen
    • Prävention
      • Hinweis zur Maßnahme

        In Kinderschutzfällen mit Involvierung des Kinderschutzteams und in Fällen, in denen der Sozialdienst involviert wird, wird auf lokale Hilfsangebote hingewiesen oder direkt eine Hilfe vermittelt. Es besteht eine enge Vernetzung zu den Kinderschutzgruppen der Hamburger Kinderkliniken, den Jugendämtern und sozialräumlichen Hilfe- und Versorgungsangeboten. Teilweise sind die auch in den Abläufen der Notaufnahme und der Stationen integriert (z. B. HALT-Projekt).

      • Hinweis zur Maßnahme

        Es finden regelmäßige Fortbildungen zum Thema Kinderschutz (inkl. Schweigepflicht, Erkennen von Kindesmisshandlung usw.) statt. Die ärztlichen Mitarbeitenden werden in den regelmäßigen Mittagsfortbildungen von internen und externen Referent:innen geschult. Die Pflegeteams, insbesondere der Notaufnahme werden regelmäßig von Mitgliedern des Kinderschutzteams geschult.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Team: Fortbildungen s.o., Patienten und Angehörige werden im Verdachtsfall einer möglichen Kindeswohlgefährdung entsprechend sensibilisiert.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Es gibt Beschwerdemöglichkeiten (extern: Lob-&Beschwerde, intern: CIRS, Hinweisgebersystem). Dieses wird allerdings bisher nicht altersangemessen beworben und ist für jüngere Kinder nicht ohne Hilfe nutzbar.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Für alle Beschäftigten im direkten Patientenkontakt mit Kindern wird das erweiterte Führungszeugnis abgefragt. Bei Servicekräften werden im Rahmen aller Einstellungen einfache Führungszeugnisse angefordert.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Fälle mit V.a. Kindesmisshandlung und -vernachlässigung werden entsprechend der SOP 2.03.01 per elektronischem Konsil an das Kinderschutzteam (ärztliche, Sozialdienst und Psychologie) gemeldet. Es erfolgt eine interdisziplinäre Abklärung gemeinsam mit relevanten Fachabteilungen (z. B. Rechtsmedizin, Kinderchirurgie, Radiologie...) sowie ggf. eine Vernetzung mit externen Akteuren (z. B. Jugendamt, frühe Hilfen, Polizei).

    • Intervention
      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        01.07.2023 21:03:25
    • Aufarbeitung
      • Hinweis zur Maßnahme

        Vorhanden für Fälle von Außen. Compliance-Beratung und Bewertung erfolgt in Form von rechtlichen/vertraglichen Beratungen, in Ergänzung zu den Leistungen des GB Recht, zu Compliance Sachverhalten und deren Bewertung im Hinblick auf die Einhaltung von Vorgaben, Sachverhaltsaufklärung bei Compliance Meldungen und Bearbeitung und Begleitung von strafrechtlichen Tatbeständen.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        01.07.2023 21:03:25
      • Hinweis zur Maßnahme

        Vorstandsbeschluss von 5/2024: Schaffung einer Stelle (1 VK) "Schutzbeauftragte:r für Kinder und andere vulnerable Gruppen".

  • Vorhanden für Fälle von Außen. Compliance-Beratung und Bewertung erfolgt in Form von rechtlichen/vertraglichen Beratungen, in Ergänzung zu den Leistungen des GB Recht, zu Compliance Sachverhalten und deren Bewertung im Hinblick auf die Einhaltung von Vorgaben, Sachverhaltsaufklärung bei Compliance Meldungen und Bearbeitung und Begleitung von strafrechtlichen Tatbeständen.
Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.
  • Arzneimittelkommission

Verschiedene Dokumente im QM-Handbuch (QMH) des UKE. Stand: 04.10.2023

31.10.2021

SOP: 6.4.2 Verkehr mit Arzneimitteln

19.06.2020

SOP: 6.4.2 Verkehr mit Arzneimitteln

19.06.2020

  • Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
  • Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
  • Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
  • Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
  • Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)
  • Fallbesprechungen
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
  • Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
  • Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
  • Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
  • Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
  • Aushändigung des Medikationsplans
  • bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
Tätigkeit
Erläuterung

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Erläuterung

Erläuterung

Erläuterung

Erläuterung

Dr. jur. Monika Hartges

UKE Ombudsperson

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-55384
Mail: ed.eku@nenosrepsdubmo

Arne Bräuner

UKE Ombudsperson

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-55384
Mail: ed.eku@nenosrepsdubmo

Frau Hilke Holsten-Griffin

Lob- und Beschwerdemanagement

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-57985
Mail: ed.eku@gnuniem-erhi

Frau Beate Gerber

Lob- und Beschwerdemanagement

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-57985
Mail: ed.eku@gnuniem-erhi

Dr. Hans-Jürgen Bartz

Geschäftsbereichsleiter QM und Patientensicherheit

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-56048
Mail: ed.eku@ztrab.h

Prof. Dr. Christian Gerloff

Ärztlicher Direktor

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-55001
Mail: ed.eku@ffolreg

Dr. Michael Baehr

Leiter Klinikapotheke

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-52086
Mail: ed.eku@rheab

Dipl.- Ing. Silvia Braun

Arbeitgeberbeauftragte

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-57258
Mail: ed.eku@nuarb.s

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040-7410-0
Fax: 040-7410-54647
Mail: ed.eku@ofni

M. A. Joachim Prölß

Direktor für Patienten- und Pflegemanagement

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-53850
Mail: ed.eku@ssleorp.j

Marya Verdel

Kaufmännische Direktorin

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-59000
Mail: ed.eku@ledrev.m

Dr. Martin Holder

Leiter Medizincontrolling

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-54503
Mail: ed.eku@redloh.nitram

Prof. Dr. Christian Gerloff

Ärztlicher Direktor

Martinistraße 52
20246 Hamburg

Tel.: 040 -7410-55001
Mail: ed.eku@ffolreg

Nein

IK: 260200013

Standortnummer: 773675000

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